有/无 孕 产
输血成分： 临床诊断 ：
输血前检查：ALT U/L： HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe ；Anti-HBc ; Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如 下：
1.过敏反应 2.发热反应
3． 感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4.感染艾滋病、梅毒
5． 感染疟疾 6.巨细胞病毒或EB病毒感染
6． 输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字： ， 年 月 日
医师签字： ， 年 月 日
备注：


附件七：
XXXX 医院
临床输血申请单 No.0000000
预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别：（男/女）
年龄： 病案号： 科别 病区： 床号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）： 孕 产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型 血红蛋白
HCT： 血小板：
ALT： U/L HBsAg：
Anti-HCV Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期： 上/下午 时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
受血者姓名： 受血者姓名：
病案号： 病案号： 病区 床号
血型：No.0000000 血型：No.0000000

附件八：
XXXX医院输血记录单
病案号 姓名 性别 年龄血型 科别 病区 床号输血性质： 常规 紧急 大量 特殊供血者姓名 血型：供血者血袋号： 血量复检血型结果：交叉配血试验结果：不规则抗体筛选结果：其他检查结果：
复检者： 配血者： 发血者 ： 取血者：
发血时间： 年 月 日 上/下午 时

附件九：
XXXX医院患者输血不良反应回报单 No.0000000
患者姓名 性别 年龄 科室 病案号
血型 诊断
供血者 血型 &nb